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Informations généralesÉtes-vous un professionnel ou un particulier ? *professionnelparticulierNature du devis *AutoHabitationMutuellesChoisissez ici la nature de votre devisNature du devis *DécennalesCoproLocal professionnelChoisissez ici la nature de votre devisQualité *Syndic de coproSyndic bénévolePropriétaire non occupantQualitéPréfixeMr.Mrs.Ms.Mx.MissDr.Prof.Prénom *Nom de famille *Nom du cabinet *Numéro de téléphone *Adresse de messagerie *Profession *Rue *Appartement, suite, etc.Ville *Code postal *Pays *AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaArubaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCabo VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChina, People’s Republic ofChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCôte d’IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast TimorEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrance, MetropolitanFrench GuianaFrench PolynesiaFrench South TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGuernseyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island And Mcdonald IslandHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJohnston IslandJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People’s Republic ofKorea, Republic ofKosovoKuwaitKyrgyzstanLao People’s Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauNorth MacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontserratMontenegroMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNetherlands AntillesNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairn IslandsPolandPortugalPuerto RicoQatarReunion IslandRomaniaRussiaRwandaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSaint HelenaSaint Pierre & MiquelonSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and South SandwichSpainSri LankaStateless PersonsSudanSudan, SouthSurinameSvalbard and Jan MayenSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwan, Republic of ChinaTajikistanTanzaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks And Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUS Minor Outlying IslandsUnited States of America (USA)UruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis And Futuna IslandsWestern SaharaYemen Arab Rep.Yemen DemocraticZambiaZimbabweSituation (célibataire, concubinage, marié …) *CélibataireConcubinageMariéLe conducteurDate du permis de conduire *Avez-vous été assuré sur les 36 derniers mois *OuiNonCombien de sinistres *A quelle date(s) *Responsabilité *Merci de décrire vos sinistres ici si vous en avez euLe véhicule à assurerNombre de CH DIN *Date d'achat du véhicule *Date de mise en circulation *Merci de renseigner votre plaque d'immatriculationLa marque *Le modèle *Énergie du véhicule *Mode de garage *Box/GarageExterieur cloturéExterieur non cloturéVoie publiqueTitulaire de la carte grise ? *Vous/Votre conjoint/Un parentUn organisme financierAutreLa formule souhaitéeChoisissez ici le type de contrat souhaité *TiersTiers+Tous risquesL'entrepriseInformations générales sur l'entrepriseNom de l'entrepriseChiffre d'affaireEffectifInformations générales du contratInformations générales du contratÊtes-vous déjà assuré ? *OuiNonDepuis combien de temps ? *Date d'échéance du contrat *Avez-vous déjà déclaré des sinistres auprès de votre assureur actuel sur les 36 derniers mois ? *OuiNonCombien ? *Pour quel total ? *Activités exercéesActivités exercéesQuelles sont les activités exercées ? *En %age du CAS'agit-il de travaux neufs ou de réhabilitation ? *En %age du CAPourcentage de clients particuliers/pourcentage de clients autres *En %ageSous-traitanceSous-traitanceSous-traitez-vous à une tierce entreprise ? *OuiNonUne entreprise tierce vous sous-traite elle ? *OuiNonL'habitationCaractéristiques de l'habitationRueAppartement, suite, etc.VilleCode postalPays AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaArubaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCabo VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChina, People’s Republic ofChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCôte d’IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast TimorEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrance, MetropolitanFrench GuianaFrench PolynesiaFrench South TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGuernseyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island And Mcdonald IslandHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJohnston IslandJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People’s Republic ofKorea, Republic ofKosovoKuwaitKyrgyzstanLao People’s Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauNorth MacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontserratMontenegroMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNetherlands AntillesNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairn IslandsPolandPortugalPuerto RicoQatarReunion IslandRomaniaRussiaRwandaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSaint HelenaSaint Pierre & MiquelonSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and South SandwichSpainSri LankaStateless PersonsSudanSudan, SouthSurinameSvalbard and Jan MayenSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwan, Republic of ChinaTajikistanTanzaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks And Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUS Minor Outlying IslandsUnited States of America (USA)UruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis And Futuna IslandsWestern SaharaYemen Arab Rep.Yemen DemocraticZambiaZimbabweÊtes-vous propriétaire ? *PropriétaireLocataireAnnée de construction du bien *Usage principal ou secondaire ? *principalsecondaireLocation meublée ou non meublée? *meubléenon meubléeNombre de pièces PRINCIPALES(Ne sont pas considérées les cuisines séparées, les couloirs, les entrées, salles de bains, les WC, vérandas, garages, greniers, caves, buanderies, celliers et sous-sol non-aménagés.)Au dessus de 9m2 *Au dessus de 40m2 *Au dessus de 40m2 *Avez-vous une piscine ? *OuiNonAvec ou sans dôme ? *AvecSansAvez-vous une cheminée ? *OuiNonOuverte ou fermée? *OuverteFerméeAvec ou sans insert ? *AvecSansInstallée par un professionnel ? *OuiNonAvez-vous une veranda ? *OuiNonCombien de m2 ?Avez-vous un terrain de grande supperficie (+2500m2) ? *OuiNonCombien de m2 ?Avez-vous un garage séparé ou contigu à l'habitation ? *OuiNonCombien de m2 ?Avez-vous une dépendance séparée ou contigue à l'habitation ? *OuiNonMatériaux de construction *Ouverte ou fermée *OuverteFerméeCombien de m2 ?Nombre d'étage ?Avez-vous un portail ? *OuiNonAutres précisions que vous souhaiteriez ajouter sur le risque que ne soit pas inclut dans le questionnaire ?Biens à assurerEstimation du capital mobilier (mobilier à l'interieur de la dépendance séparée ou contiguë à l'habitation)Estimation des objets de valeurs (bijoux, fourrures, tableau etc) *Avez-vous du mobilier agé de moins de 5 ans ? *OuiNonAvez-vous un chien de catégorie 1 ou 2 *OuiNonRace du chien ? *Avez-vous besoin d'une extension d'assurance scolaire ? *OuiNonPrénom de l'enfantNom de famille de l'enfantDate de naissance de l'enfant *Avez-vous du materiel de sport de valeur à garantir ? (Vélo, planche à voile par exemple ?) *OuiNonL'immeubleCaractéristiques de l'immeubleNom de l'immeubleRue *VilleCode postalPays AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaArubaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCabo VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChina, People’s Republic ofChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCôte d’IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast TimorEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrance, MetropolitanFrench GuianaFrench PolynesiaFrench South TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGuernseyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island And Mcdonald IslandHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJohnston IslandJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People’s Republic ofKorea, Republic ofKosovoKuwaitKyrgyzstanLao People’s Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauNorth MacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontserratMontenegroMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNetherlands AntillesNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairn IslandsPolandPortugalPuerto RicoQatarReunion IslandRomaniaRussiaRwandaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSaint HelenaSaint Pierre & MiquelonSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and South SandwichSpainSri LankaStateless PersonsSudanSudan, SouthSurinameSvalbard and Jan MayenSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwan, Republic of ChinaTajikistanTanzaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks And Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUS Minor Outlying IslandsUnited States of America (USA)UruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis And Futuna IslandsWestern SaharaYemen Arab Rep.Yemen DemocraticZambiaZimbabweSuperficie developpée *Nombre de batiment(s) *Date de construction *Présence d'un plancher en bois ? *OuiNonUsage de la copropriété ? *Habitation en totalité (-25% de parties professionnelles)Professionnelsprécisier la nature des activités *Pourcentage de la superficie totale *Il y a-t-il une activité à risque présente dans l'immeuble ? (pizzeria, menuiserie, papeterie etc…) *OuiNonNe sait pasAvez-vous d'autres informations à nous indiquer en complément de celles déjà renseignées ?RégimeVotre date de naissanceRégime obligatoire *Régime généralRégime sécurité sociale des indépendantsRégime agricoleRégime local Alsace-MoselleRégime dérogatoire assimilé régime généralConsultez-vous souvent, vous et votre famille, des spécialistes pratiquant des dépassements d’honoraires ? *JamaisMoins de 3 fois par anPlus de 3 fois par anQuel niveau de remboursement souhaitez vous pour la pose d’une couronne dentaire de la même couleur que vos dents ? *Remboursement minimumMoyen (environ 300€)Maximum (au-dela de 300€)En cas d’hospitalisation, souhaitez-vous la prise en charge de prestations de confort (chambre particulière, journaux, aide à domicile…) ? *OuiNonPortez-vous, vous ou une personne de votre famille, des lunettes ? *NonPonctuellementEn permanenceLa sociétéNom de la société *Forme juridique *Nature de l'activité *Chiffre d'affaires annuel (même prévisionnel si création)Rue *Ville *Code postal *Pays *AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaArubaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCabo VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChina, People’s Republic ofChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCôte d’IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast TimorEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrance, MetropolitanFrench GuianaFrench PolynesiaFrench South TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGuernseyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island And Mcdonald IslandHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJohnston IslandJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People’s Republic ofKorea, Republic ofKosovoKuwaitKyrgyzstanLao People’s Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauNorth MacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontserratMontenegroMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNetherlands AntillesNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairn IslandsPolandPortugalPuerto RicoQatarReunion IslandRomaniaRussiaRwandaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSaint HelenaSaint Pierre & MiquelonSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and South SandwichSpainSri LankaStateless PersonsSudanSudan, SouthSurinameSvalbard and Jan MayenSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwan, Republic of ChinaTajikistanTanzaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks And Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUS Minor Outlying IslandsUnited States of America (USA)UruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis And Futuna IslandsWestern SaharaYemen Arab Rep.Yemen DemocraticZambiaZimbabweAttestation en cours RC décénnaleChoose FileNo file chosenDelete uploaded fileJoindre un fichierSuperficie du local en m2 *Capital contenu (stock, mobilier, aménagement..) *Présence d'une devanture ? *ouinonType de protection de vol *Descriptif des protections des portes d'accès *La marchandise est-elle exposée devant le local ?OuiNonActivité annexe colis *Relais colisLa posteAucun des deuxObservations ou commentaires libresDemander un devis
